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下記の習慣や症状を現在もしくは過去に体験されていますか(該当部分にチェックをお願いします） 飲酒 喫煙 便秘 下痢 消化不良 胃痛 めまい 頭痛 腰痛 肩こり あごの痛み 背中の痛み 喉の痛み 心臓の痛み 慢性疲労 不眠症 皮膚のトラブル 喘息 アトピー 腹痛 リウマチ 気管支炎 甲状腺の異常 高血圧 低血圧 冷え性 生殖系トラブル 生理不順 生理痛 女性器官のトラブル 結核 脳卒中 心臓病 癌 肝臓の問題 すい臓の問題 腎臓の問題 抑うつ てんかん ヘルペス 心身症 アレルギー 摂食障害 パニック障害 PTSD
同居家族構成(該当部分にチェックをお願いします） 本人 父 母 継父 継母 夫 妻 子ども1人 子ども複数人 夫の父 夫の母 妻の父 妻の母
下記の体験がおありですか(該当部分にチェックをお願いします） 離別 死別 養子（もしくは養子に似た体験） 里子（もしくは里子に似た体験）
人間関係、社会や世界との関わりについて気になっていることはありますか
父親に感じていること、母親に感じていることをそれぞれお書きください
ご自身について気になっていることをお書きください
今回のセッションのゴールや体験したいことをお書きください
その他質問等ございましたら、ご自由にお書きください
